DSM-5: The New “Bible of Psychiatry”

Den 18. mai 2013 ble den femte utgaven av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) utgitt av American Psychiatric Association (APA), en nasjonal medisinsk gruppe hvis medlemskap i psykiatriske leger utgjør mer enn 36.000. DSM-5, resultatet av mer enn et tiår med forskning og debatt, gir en oppdatert klassifisering av psykiske lidelser og identifiserer relevante tegn og symptomer. Som et verktøy både for leger som jobber med pasienter og for forskere, er det ment å hjelpe psykisk helsepersonell med å diagnostisere og kategorisere psykiske lidelser. Den nye manualen har imidlertid fått betydelig kritikk i noen kvartaler.

• 

• 

Selv om den brukes i land foruten USA, brukes DSM først og fremst i USA, der den har blitt det fremste psykiatriske diagnostiske verktøyet. En pasients DSM-baserte diagnose anses å være av stor betydning for hans eller hennes fremtid; det er vanligvis ansatt av leger for å bestemme behandlingsanbefalinger og tjener som grunnlag for autoriserte betalinger fra helsepersonell og forsikringsselskaper. Den amerikanske forsikringsbransjen bruker DSM for å kategorisere, kode og godtgjøre pasienter og helsepersonell. Det er mer sannsynlig at forskere mottar finansiering hvis de forsker på en lidelse som er anerkjent av DSM. Den amerikanske regjeringen henviser til den for å bestemme refusjon for helsetjenester, som legger press på leger til å bruke DSM i stedet for noe annet psykiatrisk diagnosesystem, for eksempel Verdens helseorganisasjons internasjonale statistiske klassifisering av sykdommer og relaterte helseproblemer (ICD).

Historien til DSM.

I 1917 arbeidet American Medico-Psychological Association, en statistisk organisasjon som til slutt skulle bli APA, sammen med National Committee for Mental Hygiene for å lage den statistiske manualen for bruk av institusjoner for sinnssyke (1918), som klassifiserte 22 diagnoser. I 1952 ble den første diagnostiske og statistiske manualen, med hovedfokus på soldater og militærveteraner, utgitt. Med sikte på klinisk nytte hadde DSM-I en formell liste over de godkjente diagnosekategoriene og viste 106 lidelser. DSM-II, som oppførte 182 lidelser, kom ut i 1968. I en stor endring fra tidligere bind, fjernet en revisjon av DSM-II fra 1974 homoseksualitet som en mental forstyrrelse og eliminerte dermed formelt ethvert psykiatrisk stigma.

DSM-III, publisert i 1980, hadde mange endringer, inkludert klarere diagnosebeskrivelser, en tilnærming som understreket symptomer på mønstre i stedet for spesifikke teorier om årsakssammenheng og unngåelse av behandlingsanbefalinger. Denne rent diagnostiske vektleggingen forenklet manualen for å akseptere av mange psykiske helsepersonell. Imidlertid ble det funnet noen viktige uoverensstemmelser og mangel på klarhet i DSM-III, noe som nødvendiggjorde opprettelsen av en revidert utgave - DSM-III-R, som ble utgitt i 1987. DSM-IV dukket opp i 1994; den hadde en sterkt utvidet liste over 297 lidelser og ble oppdatert i en "tekstrevisjon" kalt DSM-IV-TR i 2000.

Viktige endringer i DSM-5.

DSM-5, med mer enn 300 diagnoser, er resultatet av en 14-årig revisjonsprosess. Den har tre seksjoner: DSM-5 Grunnleggende, diagnostiske kriterier og koder, og nye tiltak og modeller, samt et forord og et vedlegg. Totalt sett avviker DSM-5 ikke så veldig fra DSM-IV, men det er en rekke betydelige distinksjoner. Disse inkluderer:

• I DSM-IV ble klinikere bedt om å ikke diagnostisere alvorlig depressiv lidelse hos en person innen to måneder etter en viktig forverring. Denne bestemmelsen er fjernet fra DSM-5 i et forsøk på å fjerne ethvert forslag om at sorg kan beskytte mot større depresjoner.

• Asperger syndrom, tidligere en egen lidelse, er nå underlagt under kategorien autismespekterforstyrrelse.

• Hindring er blitt endret fra en underkategori av tvangslidelser til sin egen distinkte lidelse.

• Kjønnsidentitetsforstyrrelse kalles nå kjønnsdysfori.

• Forstyrrende dysreguleringsforstyrrelse er en nylig anerkjent tilstand som rammer barn i alderen 6-18 år som viser kontinuerlig irritabilitet med oppblussinger som oppstår ukentlig i mer enn ett år.

Den kritiske debatten over DSM-5.

DSM-5 har stått overfor enestående spørsmål og kritikk fra mange hold. En veldig omfattende og viktig bekymring, fremmet av mange fremtredende psykiatere og psykologer, er at DSM-5 har utvidet kategoriene sine i en slik grad at nesten alle kan diagnostiseres med en eller annen psykisk lidelse.

Mange har uttrykt synet om at DSM-5s kategorier og diagnoser burde være tydeligere basert på en genetisk, nevrovitenskapelig eller biologisk forståelse av lidelsene. Thomas R. Insel, direktør for US National Institute of Mental Health (NIMH), gikk så langt som å si at DSM-5 viste mangel på vitenskapelig gyldighet. Det virkelige problemet, har mange forskere bemerket, er at kompleksiteten i hjernen og biologien til psykiske lidelser, så vel som det kompliserte samspillet mellom gener som er involvert, ofte har forhindret den slags klare resultater om årsakssammenheng som pasienter, forskere, og legemiddelprodusenter har søkt. Dette problemet har resultert i ikke bare en stopp i forskning i den underliggende biologien til mental sykdom og dens behandling, men også en reduksjon i finansieringen av slik forskning.

Ved å gjenspeile slike synspunkter har David J. Kupfer, professor i psykiatri ved University of Pittsburgh, som var leder av arbeidsgruppen som reviderte DSM, uttrykt troen på at DSM-5 ikke er nevneverdig mer spesifikk og følsom i sin diagnostiske evner fordi forskningen (biologisk og nevrologisk) som ble utført mellom DSM-5 og forrige utgave, ga ikke den type data som er nødvendig for å gjøre slike forbedringer. Faktisk har NIMH indikert at det vil forskyve forskningen fra diagnosekategoriene DSM mot de biologiske basene av lidelser, og American Psychological Association oppfordrer medlemmene til å bruke ICD i stedet for DSM-5.

Det har vært mye mer kritikk enn ros for DSM-5. Det er noen bemerkelsesverdige positive endringer i den nye manualen, men:

• Noen få lidelser som ble identifisert med en diagnostisk merking som ble oppfattet som uflatterende eller negative, har fått nytt navn. For eksempel er betegnelsen "psykisk utviklingshemning" blitt endret til "intellektuell funksjonshemning", og "hypokondriase" er blitt endret til "sykdom angstlidelse." Et antall navn på diagnostiske kategorier er også endret, inkludert "autistisk lidelse", som har blitt merket "autistisk spekterforstyrrelse", og som nevnt ovenfor, inkluderer nå det tidligere separate Asperger-syndromet.

• En ny metode for å evaluere selvmordsrisiko er lagt til.

• DSM-5 har fjernet det multiaksiale diagnosesystemet, som søkte informasjon atskilt fra hoveddiagnosen i et forsøk på å gi en bedre forståelse av pasienten. Dette inkluderte data om kliniske lidelser og psykiske helsetilstander (bortsett fra den primære diagnosen) samt andre medisinske tilstander. De noterer seg ganske enkelt disse forholdene hver for seg.

DSMs fremtid.

Tatt i betraktning DSMs mangeårige enorme viktige rolle i amerikansk psykiatri, virker det sannsynlig at det vil forbli det fremste diagnostiske verktøyet i overskuelig fremtid, og at amerikanske forsikringsselskaper i minst de neste ti årene vil fortsette å utstede refusjoner ved å bruke DSM som rammeverk. Dermed ser fremtiden bra ut for DSM, spesielt hvis den inneholder de grunnleggende endringene som DSM-5s kritikere har søkt - særlig et økt fokus på den underliggende biologien til mental sykdom - og det ser ut til å være i stand til å gjøre det. Som Jeffrey Lieberman, styreleder for psykiatri-avdelingen ved Columbia University, New York City, og APAs utvalgte president, sa: “Det siste vi ønsker å gjøre er å være defensiv eller unnskyldende for tilstanden i vårt felt [psykiatri]. Men samtidig er vi heller ikke fornøyd med det. Det er ingenting vi ønsker bedre enn å ha mer vitenskapelig fremgang. ”